Kiedy ból promieniuje z okolicy lędźwiowej w dół nogi, pierwszą myślą jest wizyta u lekarza i skierowanie na RTG. Niestety, standardowe zdjęcie rentgenowskie nie wykryje rwy kulszowej – ten rodzaj bólu ma zupełnie inne źródło niż struktury widoczne na klasycznym obrazowaniu kości.
Diagnostyka bólu kręgosłupa wymaga zrozumienia różnic między poszczególnymi metodami obrazowania i ich ograniczeniami. Właściwy wybór badania decyduje o szybkości diagnozy i skuteczności leczenia.
Co to jest rwa kulszowa i dlaczego RTG jej nie pokaże
Rwa kulszowa to zespół objawów wywołany uciśnięciem lub podrażnieniem nerwu kulszowego – najgrubszego nerwu w organizmie człowieka. Ból zazwyczaj zaczyna się w okolicy lędźwiowej i promieniuje przez pośladek, tył uda, a często sięga aż do stopy.
Klasyczne RTG pokazuje jedynie struktury kostne: kręgi, wyrostki, szpary międzykręgowe. Tkanki miękkie pozostają niewidoczne – a to właśnie one są źródłem problemów w przypadku rwy kulszowej. Ucisk na nerw wywołują najczęściej:
- Przepuklina lub wysunięcie krążka międzykręgowego
- Obrzęk tkanek wokół korzenia nerwowego
- Zwężenie kanału kręgowego (stenoza)
- Zapalenie mięśnia gruszkowatego
RTG może jedynie sugerować predyspozycje do problemów – na przykład zmniejszenie wysokości przestrzeni międzykręgowej czy zmiany zwyrodnieniowe kręgów. To jednak za mało, żeby postawić jednoznaczną diagnozę.
85% przypadków rwy kulszowej jest związanych z problemami krążków międzykręgowych na poziomie L4-L5 lub L5-S1, których RTG nie uwidoczni.
Kiedy RTG kręgosłupa ma sens
RTG lędźwiowego odcinka kręgosłupa pozostaje przydatne w określonych sytuacjach. Przede wszystkim pozwala wykluczyć poważne patologie kostne, które mogą imitować objawy rwy kulszowej.
Wykluczanie złamań i zmian strukturalnych
Po urazie lub u osób starszych RTG pomaga wykluczyć złamania kompresyjne kręgów. Te mogą dawać podobne objawy do rwy kulszowej, szczególnie gdy dochodzi do ucisku na struktury nerwowe.
Zdjęcie rentgenowskie ujawni też poważne deformacje kręgosłupa – skoliozy, kifoskolioza czy ślizgi kręgów (spondylolistheza). Choć same w sobie nie są przyczyną rwy kulszowej, mogą predysponować do problemów z krążkami międzykręgowymi.
Ocena zmian zwyrodnieniowych
RTG pokazuje zaawansowanie choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Osteofity (wyrośla kostne), zwężenie przestrzeni międzykręgowych czy sklerotyzacja płytek granicznych kręgów to informacje pomocne w planowaniu leczenia.
Nie ma co się oszukiwać – zmiany zwyrodnieniowe u osób po 40. roku życia to norma. Problem pojawia się, gdy stopień zaawansowania zmian nie odpowiada nasileniu objawów. Wtedy trzeba szukać innych przyczyn bólu.
Rezonans magnetyczny – złoty standard w diagnostyce
MR kręgosłupa lędźwiowego to najbardziej precyzyjne narzędzie diagnostyczne w przypadku podejrzenia rwy kulszowej. Obrazuje wszystkie struktury – kości, krążki międzykręgowe, więzadła, nerwy i otaczające tkanki miękkie.
Rezonans pozwala dokładnie zlokalizować i ocenić stopień przepukliny krążka międzykręgowego. Pokazuje, czy doszło tylko do wybrzuszenia (protruzji), czy też do pęknięcia pierścienia włóknistego i wycieku jądra miażdżystego (ekstuzji). Ta różnica ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia.
MR ujawnia też obrzęk korzenia nerwowego – znak ostrego zapalenia, który tłumaczy nasilenie objawów bólowych. W przypadkach przewlekłych może pokazać zwłóknienie i zrosty wokół nerwu.
Rezonans magnetyczny ma 95% czułość w wykrywaniu przepuklin krążków międzykręgowych, podczas gdy RTG pozostaje całkowicie ślepe na te zmiany.
Tomografia komputerowa – alternatywa dla MR
CT kręgosłupa lędźwiowego to rozwiązanie pośrednie między RTG a rezonansem. Znacznie lepiej niż RTG obrazuje tkanki miękkie, choć nie dorównuje precyzji MR w ocenie krążków międzykręgowych.
Główne zalety CT to szybkość badania i dostępność. W sytuacjach nagłych, gdy trzeba szybko wykluczyć poważne uszkodzenia, CT może być pierwszym wyborem. Szczególnie przydatne jest u pacjentów z metalowymi implantami, którym nie można wykonać MR.
CT z kontrastem dooponowym
Specjalistyczną odmianą jest mielografia CT – badanie z podaniem kontrastu do przestrzeni dooponowej. Doskonale pokazuje ucisk na worek oponowy i korzenie nerwowe. To metoda z wyboru, gdy MR jest niemożliwe do wykonania, a standardowe CT nie daje jednoznacznej odpowiedzi.
Mielografia CT ma jednak swoje ograniczenia – wymaga nakłucia lędźwiowego i podania kontrastu, co wiąże się z ryzykiem powikłań. Z reguły rezerwuje się ją dla przypadków przedoperacyjnych lub gdy inne metody zawiodły.
Badania elektrofizjologiczne w diagnostyce nerwu kulszowego
Elektroneurografia (ENG) i elektromiografia (EMG) to badania funkcjonalne, które oceniają przewodnictwo nerwowe i aktywność mięśni. W przypadku rwy kulszowej pomagają określić, które korzenie nerwowe są uszkodzone i jak poważne jest to uszkodzenie.
EMG jest szczególnie przydatne w różnicowaniu między uciskiem na poziomie kręgosłupa a zespołem mięśnia gruszkowatego. W tym drugim przypadku zmiany będą ograniczone do mięśni unerwionych przez nerw kulszowy poniżej poziomu mięśnia gruszkowatego.
Badania elektrofizjologiczne mają też znaczenie prognostyczne – pozwalają ocenić, czy doszło do nieodwracalnego uszkodzenia aksonu, czy problem ogranicza się do odwracalnego uszkodzenia osłonki mielinowej.
Algorytm diagnostyczny – od objawów do diagnozy
Właściwa diagnostyka rwy kulszowej zaczyna się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. 80% diagnoz można postawić już na tym etapie, a badania obrazowe służą jedynie potwierdzeniu podejrzeń.
Pierwszym krokiem powinno być RTG, ale nie w celu wykrycia rwy kulszowej – tylko żeby wykluczyć inne przyczyny bólu. Jeśli RTG nie wykaże złamań, guzów czy poważnych deformacji, kolejnym etapem jest MR.
W przypadkach typowych, gdy objawy jednoznacznie wskazują na ucisk korzenia nerwowego, można od razu zlecić rezonans. RTG ma sens głównie u osób starszych, po urazach lub gdy objawy są nietypowe.
Zasada 6 tygodni – jeśli objawy rwy kulszowej nie ustępują po 6 tygodniach leczenia zachowawczego, konieczne jest pogłębienie diagnostyki obrazowej.
Ograniczenia i pułapki diagnostyczne
Nawet najlepsze badania obrazowe mają swoje ograniczenia. Przepuklina krążka widoczna na MR nie zawsze jest przyczyną objawów – u 30% osób bez dolegliwości bólowych można znaleźć zmiany w krążkach międzykręgowych.
Z drugiej strony, objawy rwy kulszowej mogą występować przy prawidłowym obrazie MR. Dzieje się tak w zespole mięśnia gruszkowatego, gdy ucisk na nerw kulszowy następuje poza kanałem kręgowym.
Kluczowe jest więc korelowanie objawów klinicznych z obrazem radiologicznym. Izolowane zmiany na MR bez odpowiadających im objawów nie wymagają leczenia. Podobnie, typowe objawy rwy kulszowej przy prawidłowym MR kręgosłupa powinny skłonić do poszukiwania innych przyczyn.
Diagnostyka rwy kulszowej to proces wieloetapowy, w którym RTG pełni rolę pomocniczą. Właściwa diagnoza wymaga połączenia badania klinicznego z odpowiednio dobraną diagnostyką obrazową – najczęściej rezonansem magnetycznym. Zrozumienie ograniczeń poszczególnych metod pozwala uniknąć niepotrzebnych badań i przyspiesza drogę do skutecznego leczenia.